حتما تاكنون اصطلاح بيمه تكميلي درمان به گوش‌تان خورده است. اما اين بيمه دقيقا چيست و چه شرايطي براي استفاده از آن وجود دارد؟ اگر سوالاتي از اين دست در مورد بيمه تكميلي درمان به خصوص بيمه تكميلي انفرادي داريد؛ با ما تا انتهاي اين مقاله همراه شويد.

​

آشنايي با بيمه تكميلي انفرادي و اصطلاحات مربوط به آن

بيمه‌هاي درماني به طور كلي به دو دسته اصلي تقسيم مي‌شوند. بيمه‌هاي پايه كه همان بيمه تامين اجتماعي و خدمات درماني است و بيمه‌هاي تكميلي كه توسط شركت‌ها و نهادهاي مختلفي به متقاضيان ارائه مي‌شوند. تمام بيمه‌شدگان در صورت مراجعه به مطب و مراكز درماني، در درجه اول از خدمات بيمه پايه خود استفاده مي‌كنند. اما اگر هزينه‌هاي درماني‌شان بيشتر از تعهد بيمه‌گر شود، در صورتي كه بيمه تكميلي داشته باشند؛ مي‌توانند مازاد هزينه پرداختي را از بيمه‌گر دوم دريافت كنند. به عنوان مثال اگر هزينه خدمات دندانپزشكي بيمه‌گزار 2 ميليون تومان شود و تعهد بيمه‌گر اول 500 هزار تومان باشد، بسته به ميزان تعهد شركتي كه طرف قرارداد بيمه تكميلي با بيمار است؛ مازاد اين مبلغ از بيمه‌گر دوم قابل دريافت مي‌باشد.

بنابراين افرادي كه يك پوشش درماني كامل مي‌خواهند بايد در كنار بيمه پايه خود از يك شركت معتبر اقدام به خريد بيمه تكميلي درمان كنند. بيمه‌هاي تكميلي هم به صورت گروهي و هم به صورت انفرادي فروخته مي‌شوند. اگر كارفرماي يك واحد تجاري، صنعتي و يا خدماتي كاركنان خود را بيمه تكميلي نكرده باشد؛ آنها مي‌توانند به صورت انفرادي و با رعايت شرايط زير، اقدام به خريد اين بيمه‌نامه كنند.

قبل از تشريح اين شرايط بهتر است با اصطلاحي به نام مدت انتظار نيز آشنا شويد. مدت انتظار بيمه تكميلي درمان در واقع بازه زماني بين خريد بيمه‌نامه تا فعال شدن آن است. در اين مدت شركت ارائه‌دهنده بيمه هيچ تعهدي نسبت به بيمه‌گر ندارد.

در بيشتر بيمه‌هاي تكميلي پوشش جراحي 3 ماه و پوشش زايمان 9 ماه مدت انتظار دارد. در واقع با اين قانون، بيمه‌گر نمي‌تواند بلافاصله بعد از خريد بيمه‌نامه تكميلي درمان، از پوشش جراحي يا زايمان استفاده كند. به بيان ساده‌تر شركت‌هاي ارائه‌دهنده اين بيمه، پس از طي شدن مدت انتظار نسبت به بيمه‌گر متعهد مي‌شوند.

شرايط استفاده از بيمه تكميلي انفرادي

با اين وجود بهتر است براي كاهش هزينه‌هاي درمان خانواده، همه افراد از اين نوع بيمه استفاده كنند. شرايط بهره‌مندي از خدمات بيمه تكميلي درمان براي بيمه‌گزار به شرح زير است:

• رسيدن به سن قانوني
• ارائه درخواست مبني بر دريافت بيمه تكميلي درمان
• تكميل فرم درخواست و انجام آزمايشات و معاينات پزشكي لازم
• سن زير 70 سال

البته براي كساني كه سن‌شان بالاتر از 60 سال است نرخ حق بيمه 50 درصد و براي افرادي كه بين 70 تا 80 سال سن دارند، 100 درصد افزايش پيدا مي‌كند.

همان‌طور كه گفتيم بيمه تكميلي را مي‌توانيد هم به صورت گروهي و هم به صورت انفرادي درخواست كنيد. البته بيمه تكميلي گروهي بايد از سوي كارفرما درخواست شود. كارگاه‌ها و شركت‌هايي كه بيش از 50 نفر كارگر و كارمند شاغل دارند و بيمه پايه آنها از يك شعبه واحد رد مي‌شود؛ مي‌توانند درخواست بيمه تكميلي گروهي كنند. اما براي كساني كه به صورت انفرادي از بيمه تكميلي استفاده مي‌كنند؛ شرايط خاصي به غير از دارا بودن بيمه پايه و مواردي كه در بالا ذكر كرديم، وجود ندارد.

پوشش بيمه‌هاي تكميلي انفرادي نيز بستگي به قرارداد بيمه دارد. اما بيشتر شركت‌هايي كه اين نوع بيمه را ارائه مي‌دهند؛ داراي پوشش‌هاي درماني زير هستند:

• هزينه‌هاي بستري
• هزينه خريد اروتز و پروتز
• هزينه‌هاي آمبولانس
• هزينه‌هاي دندانپزشكي
• هزينه‌هاي پاراكلينيكي
• هزينه جراحي عيوب انكساري چشم
• هزينه‌هاي زايمان
• هزينه عمل‌هاي سرپايي
• هزينه‌ دارو و ويزيت
• هزينه‌هاي مربوط به تست‌هاي غربالگري و ناهنجاري‌هاي جنين
• هزينه عمل‌هاي جراحي مهم
• هزينه‌هاي استفاده از خدمات آزمايشگاهي

استفاده از اين نوع بيمه مي‌تواند به شدت هزينه‌هاي درماني خانوار را كاهش دهد. بنابراين تمام افرادي كه تحت پوشش يك نوع بيمه پايه هستند، بهتر است از بيمه تكميلي نيز استفاده كنند.

به دليل شيوع بيماري كرونا در تمام كشور و به منظور كاهش مراجعه حضوري مردم به شركت‌هاي بيمه و نمايندگي‌هاي اين شركت‌ها در سراسر كشور و جلوگيري از انتقال ويروس، بيمه سامان انواع بيمه‌نامه را به صورت غيرحضوري و با ارسال رايگان در اختيار بيمه‌گذاران قرار مي‌دهد.

بيمه‌گذاراني كه به دليل شيوع بيماري كرونا امكان خريد بيمه‌نامه به صورت آنلاين را ندارند، شركت بيمه سامان بيمه‌نامه‌هاي صادرشده آنها را به صورت يك‌ساله تجديد خواهد كرد.

انواع بيمه

به طور كلي بيمه‌نامه‌ها به سه دسته تقسيم مي‌شوند: بيمه اشخاص، بيمه اموال و بيمه مسئوليت.

بيمه اشخاص

اين بيمه به سلامتي و جان افراد مربوط است و خود از بيمه عمر، بيمه حادثه و بيمه تكميلي درمان تشكيل مي‌شود.

بيمه عمر چهار نوع بيمه را شامل مي‌شود:

• بيمه عمر ساده زماني: اين بيمه‌نامه براي مدت محدودي معتبر است و تنها در صورت فوت فرد بيمه‌گذار در اين بازه زماني، بيمه‌گر سرمايه فوت او را در اختيار ذي‌نفعاني كه بيمه‌گذار تعيين كرده است قرار مي‌دهد. اما در صورت زنده ماندن فرد، بيمه‌گر هيچ مبلغي را به او پرداخت نخواهد كرد.
• بيمه تمام عمر: طبق اين بيمه‌نامه سرمايه فوت پس از فوت بيمه‌گذار به ذي‌نفعان او تعلق مي‌گيرد. در اين نوع بيمه پوشش‌هاي ديگري نيز براي بيمه‌گذار ارائه شده است.
• بيمه عمر مانده بدهكار: در اين پوشش اگر بيمه‌گذار زماني فوت كند كه وام‌هايش را به طور كامل تسويه نكرده باشد بيمه‌گر پرداخت قسط‌هاي باقي‌مانده وام را بدون كسر مبلغ از ارث بر عهده خواهد گرفت. بنابراين خانواده بيمه‌گذار از نظر مالي دچار مضيقه نخواهند شد.
• بيمه عمر و سرمايه‌گذاري: در اين نوع بيمه بيمه‌گذار با پرداخت حق بيمه ناچيز در طول ساليان سرمايه‌اي را براي خود ذخيره مي‎‌كند. اصلي‌ترين نوع بيمه عمر در واقع همين بيمه است. شركت‌هاي مختلف بيمه عمر را در قالب طرح‌هاي مختلف و با نام‌هاي متنوعي همچون بيمه عمر و پس‌انداز، بيمه تامين آتيه، بيمه زنان خانه‌دار و... ارائه مي‌كنند ولي در واقع ماهيت همه آنها يكسان است. 

بيمه حادثه هزينه‌هاي ناشي از بروز حوادثي همچون فوت بيمه‌گذار، نقص عضو، ازكارافتادگي و هرگونه خدمات درماني را جبران كند.

پوشش خطرات ناشي از حوادث شامل خطرات شغلي، حرفه‌اي، ماموريت، ورزشي، مسافرت و... در طول مدت بيمه، در تمام ايام هفته به صورت شبانه‎‌روزي و در هر مكاني قابل استفاده است. پوشش‌هاي اين بيمه‌نامه عبارت است از:

1. فوت ناشي از حوادث مختلف مانند خفگي، غرق شدن، برق‌گرفتگي و ...
2. مسموميت غذايي و يا مسموميت شيميايي
3. صدمات بدني ناشي از تاثير اسيد و يا هرگونه ماده خورنده ديگر
4. پيچيدگي يا پاره شدن عضلات و رگ‌ها
5. ابتلا به هاري، كزاز و سياه‌زخم
6. نقص عضو و ازكارافتادگي كامل و دائم ناشي از حادثه (كلي و جزئي)
7. هزينه‌هاي پزشكي ناشي از حادثه
8. پوشش حوادث خانواده

بيمه حوادث داراي 9 زيرشاخه است؛ بيمه حوادث انفرادي، بيمه گروهي كوتاه‌مدت، بيمه دانش‌آموزي، بيمه دانشجويان، بيمه مهد كودك، بيمه سازمان‌ها، بيمه حوادث خانواده و بيمه حوادث نوروزي. افراد با حداقل سن 12 سال و حداكثر 75 سال مي‌توانند بيمه حوادث انفرادي را خريداري كنند. براي افراد بالاي 75 سال نيز با شرايط خاص، استفاده از اين بيمه‌نامه امكان‌پذير است.

بيمه درمان تكميلي در دو نوع گروهي و انفرادي ارائه مي‌شود. بيمه سامان جزو معدود شركت‌هاي بيمه در ايران است كه بيمه انفرادي را به بيمه‌گذاران ارائه مي‌كند. بيمه سامان شش طرح را براي بيمه تكميلي انفرادي با نام‌هاي طرح نسيم، طرح مهر، طرح سروش، طرح شميم، طرح وصال و طرح عقيق عرضه كرده است. هر كدام از اين طرح‌ها پوشش‌هاي مختلفي را بر اساس نيازهاي افراد با حق بيمه‌هاي متفاوت ارائه مي‌كنند.

بازه سني در بيمه درمان تكميلي سامان به چهار دوره 0-15 سالگي، 16-50 سالگي، 51-60 سالگي و 61-70 سالگي تقسيم شده است و حق بيمه اصلي ساليانه در طرح‌هاي مختلف با توجه به سن افراد متغير است.

مهم‌ترين عوامل تعيين‌كنننده براي مناسب بودن يك بيمه‌نامه تكميلي ميزان پوشش‌هاي آن و تعداد مراكز درماني طرف قرارداد شركت بيمه است. هر چقدر تعداد پوشش‌ها و تعداد و تنوع مراكز درماني طرف قرارداد بيشتر باشد امتيازات آن بيمه بالاتر خواهد بود.

بيمه اموال

اموال و دارايي‌هاي افراد از طريق بيمه اموال بيمه مي‌شود. بيمه اموال شامل بيمه‌هاي مربوط به خودرو و موتورسيكلت كه با بيمه شخص ثالث و بيمه بدنه شناخته مي‌شود، بيمه آتش‌سوزي، بيمه مهندسي و بيمه حمل‌ونقل كالا از جمله صادرات، واردات، داخلي و ترانزيت است.

بيمه بدنه هزينه‌هاي ناشي از خسارت‌هاي واردشده به خودرو را بر عهده مي‌گيرد. خريد اين بيمه‌نامه برخلاف بيمه شخص ثالث اختياري است. بيمه بدنه دو نوع پوشش اصلي و پوشش اضافي را ارائه مي‌كند. پوشش‌هاي اصلي خطرات حادثه، آتش‌سوزي و سرقت كلي خودرو را تحت پوشش قرار مي‌دهد. با خريد پوشش‌هاي اضافي بيمه بدنه خودرو مي‌توان از خدمات ديگر اين بيمه‌نامه برخوردار شد.

بيمه شخص ثالث عهده‌دار مسئوليت راننده در برابر اشخاص ثالث است. منظور از شخص ثالث تمام اشخاصي به جز راننده مسبب حادثه است كه در اثر حوادث وسايل نقليه موتوري زميني چه در داخل وسيله نقليه يا خارج از آن دچار ضرر و زيان بدني و مالي مي‌شوند.

بيمه حوادث راننده به عنوان يكي از پوشش‌هاي بيمه شخص ثالث و همراه آن ارائه مي‌شود. اين بيمه‌نامه تنها خسارت‌هاي جاني (نقص عضو و فوت) واردشده به راننده خودرو مسبب حادثه را كه شخص ثالث محسوب نمي‌شود، تحت پوشش قرار مي‌دهد.

بايد توجه داشت در بيمه‌نامه شخص ثالث راننده مسبب حادثه، شخص ثالث به شمار نمي‌آيد و در صورت رخ دادن حادثه نمي‌تواند خسارتي از بيمه‌نامه شخص ثالث دريافت كند.

بيمه مسئوليت

بيمه مسئوليت در واقع مسئوليت افراد را در برابر موضوعات مختلف بيمه مي‌كند. بيمه مسئوليت عمومي (بيمه مسئوليت تابلوهاي تبليغاتي، بيمه مسئوليت جامع شهرداري، بيمه مسئوليت مديران مراكز آموزشي و...)، بيمه مسئوليت حرفه‌اي (بيمه مسئوليت حرفه‌اي پزشكان، پيراپزشكان، مهندسان و... بيمه مسئوليت اماكن تفريحي، مهد كودك‌ها، شهربازي و...)، بيمه مسئوليت توليدكنندگان كالا و بيمه مسئوليت كارفرما در قبال كاركنان انواع بيمه مسئوليت سامان محسوب مي‌شود.

اگر تصميم به تهيه بيمه‌نامه داريد، با توجه به شيوع بيماري كرونا اين امكان براي شما فراهم شده تا بيمه‌نامه‌هاي سامان را به صورت غيرحضوري و آنلاين خريداري كنيد.

بيمه آتش سوزي سامان تخفيف 50 درصدي براي برخورداري از اين بيمه‌نامه را تا پايان سال 1398 براي متقاضيان در نظر گرفته است. با اينكه هميشه اخبار بسياري از حوادث آتش سوزي در نقاط مختلف كشور به گوش مي‌رسد و احتمال آتش سوزي در بسياري مكان‌ها همواره وجود دارد، اما نرخ نفوذ بيمه آتش سوزي در ميان بيمه‌نامه‌هاي عمومي ديگر پايين‌ترين رتبه را به خود اختصاص داده است.

با توجه به هزينه اندك بيمه‌نامه آتش سوزي سامان و شرايط مناسب آن، خريد اين بيمه‌نامه بهترين اقدام براي جبران خسارت‌هاي ناشي از آتش سوزي است. با خريد بيمه‌نامه آتش سوزي سامان اموال خود شامل ساختمان و لوازم موجود در آن را در برابر خطر آتش سوزي و خطرهاي اضافي بيمه مي‌كنيد. بنابراين در صورت رخ دادن حوادث تحت پوشش بيمه‌نامه، بيمه سامان خسارت‌هاي مالي واردشده را جبران مي‌كند. به اين نكته توجه داشته باشيد كه در حالت كلي بيمه آتش سوزي جز در برخي از طرح‌هاي ويژه، خسارت‌هاي جاني را تحت پوشش قرار نمي‌دهد.

پوشش‌هاي بيمه آتش سوزي سامان

آتش سوزي، انفجار و صاعقه پوشش‌هاي اصلي بيمه آتش سوزي هستند. در صورت خريد بيمه آتش سوزي سامان مكان مورد نظر خود را به طور هم‌زمان تحت پوشش اين سه حادثه قرار مي‌دهيد.

آتش سوزي: آتش مهارنشده يا آتش كنترل‌نشده در بيمه‌نامه آتش سوزي قابليت بيمه شدن را دارد. آتش مهارنشده آتشي است كه از يك منبع حرارتي غيرقابل كنترل ناشي شود، سپس توسعه و گسترش يابد و از كانون اوليه خود خارج شود.

انفجار: هر گونه آزاد شدن ناگهاني انرژي حاصل از انبساط گاز يا بخار كه بر اثر فشار قوي يا حرارت بسيار به موانع اطراف خود فشار وارد كرده و آن را بتركاند، در بيمه‌نامه آتش سوزي انفجار به شمار مي‌آيد. به اين نكته توجه داشته باشيد كه نمي‌توان هر انفجاري از جمله انفجار مواد منفجره، انفجار هسته‌اي و... را تحت پوشش بيمه‌نامه آتش سوزي قرار داد.

صاعقه: تخليه بار الكتريكي دو ابر يا ميان زمين و ابر كه بر اثر القاي دو بار مخالف ايجاد مي‌شود، به عنوان تعريف صاعقه در بيمه‌نامه آتش سوزي قيد شده است. شركت بيمه فقط خسارت‌هاي مستقيم صاعقه را كه در اثر حرارت مستقيم يا غيرمستقيم صاعقه ايجاد مي‌شوند، تحت پوشش قرار مي‌دهد. جبران خسارت‌هاي غيرمستقيم صاعقه كه در اثر انرژي الكتريكي صاعقه به وجود مي‌آيند از تعهد بيمه‌گر خارج است.

خطرات اضافي بدون وجود بيمه‌نامه آتش سوزي تحت پوشش قرار نمي‌گيرند. شركت بيمه اين خطرات را با دريافت حق بيمه اضافي و اعمال فرانشيز مناسب تحت پوشش قرار مي‌دهد. بنابراين حق بيمه آتش سوزي به تناسب پوشش خطرات اضافي افزايش خواهد يافت.

براي برخورداري از پوشش‌هاي اضافي بيمه آتش سوزي مي‌توانيد در هنگام خريد بيمه‌نامه، مبلغ مازاد پرداخت كنيد و از مزاياي آن برخوردار شويد.