پوشش ويزيت و دارو يكي از پوشش‌هايي است كه شركت‌هاي بيمه در قالب طرح‌هاي گروهي و انفرادي بيمه تكميلي ارائه مي‌كنند. اگر از خدمات بيمه تكميلي درمان بيمه سامان بهره‌مند هستيد يا قصد داريد اين بيمه‌نامه را تهيه كنيد، بهتر است اطلاعاتي نظير داروهايي كه بيمه تكميلي پوشش مي‌دهد، داروهاي خارجي و هزينه‌هاي قابل پرداخت ويزيت و دارو را كسب كنيد. در اين مقاله شرايط استفاده از پوشش ويزيت و دارو در بيمه تكميلي سامان را بررسي مي‌كنيم.

چه مواردي تحت پوشش بيمه تكميلي سامان قرار دارد؟

• هزينه‌هاي بيمارستاني، اعمال جراحي خاص مانند عمل قلب باز
• اعمال جراحي سرپايي شامل مواردي نظير شكستگي‌ها، بخيه، ختنه، راديوتراپي
• پوشش زايمان
• پوشش پاراكلينيكي شامل آزمايشات، سونوگرافي، سي‌تي‌اسكن، MRI و تست ورزش.
• هزينه درمان عيوب انكساري چشم با نمره چشم بالاتر از 3 ديوپتر
• هزينه آمبولانس و فوريت‌هاي پزشكي در صورت بستري شدن بيمار
• هزينه درمان‌هاي طبي به شكل بستري نظير شيمي درماني، راديوتراپي، سنگ‌شكن و...
• هزينه‌هاي دندانپزشكي
• هزينه ويزيت و دارو
• هزينه خريد عينك، لنز و سمعك

سقف تعهدات بيمه سامان در پوشش ويزيت و دارو

براي استفاده از پوشش ويزيت و دارو بايد از فهرست داروهاي تحت بيمه و سقف تعهدات شركت بيمه مورد نظر اطلاع داشت. اگر بيمه‌گذار داراي بيمه تكميلي گروهي باشد، تعداد پوشش‌ها و سقف تعهدات شركت بيمه در هر يك از پوشش‌ها، فرانشيز و دوره انتظار به صورت توافقي بين بيمه‌گذار و شركت بيمه تعيين مي‌شود. در صورت برخورداري از بيمه تكميلي گروهي سامان مي‌توانيد علاوه بر استفاده از پوشش ويزيت و دارو با پرداخت حق بيمه اضافه از پوشش داروهاي آزاد و تخصصي نيز برخوردار شويد. البته براي اين منظور حتما بايد پرونده درماني خود را به بيمه سامان ارائه دهيد. در صورتي كه بيمه‌گذار يكي از طرح‌هاي شش‌گانه انفرادي بيمه سامان را خريداري كرده باشد، مي‌تواند از پوشش ويزيت و دارو بهره‌مند شود. سقف تعهد اين پوشش در طرح مهر، 100 هزار تومان، در طرح سروش 200 هزار تومان، در طرح شميم 500 هزار تومان، در طرح وصال 800 هزار تومان و در طرح عقيق يك ميليون تومان است. طرح نسيم ارزان‌ترين طرح بيمه تكميلي انفرادي سامان پوشش ويزيت و دارو را ارائه نمي‌كند. فرانشيز درنظرگرفته‌شده براي پوشش ويزيت و دارو در بيمه تكميلي سامان 10 درصد است. بنابراين بيمه‌گذار بايد 10 درصد هزينه‌هاي ويزيت و دارو را شخصا پرداخت كند.

چه داروهايي تحت پوشش بيمه تكميلي سامان قرار دارد؟

در تعريف بيمه درماني در مجموع سه نوع دارو وجود دارد: داروهاي عمومي، داروهاي آزاد و داروهاي تخصصي. شركت‌هاي بيمه هزينه مربوط به داروهاي عمومي را تا سقف تعهدات خود به بيمه‌گذار پرداخت مي‌كنند. بيمه سامان شرايط ديگري براي استفاده از اين پوشش قائل شده است و آن هم اين است كه پزشك معتبر بايد داروها را تاييد كرده باشد. همچنين در صورت تجويز داروهاي خارجي، بيمه سامان هزينه داروي ايراني معادل آن را به بيمه‌گذار پرداخت مي‌كند. نكته مهم اين است بيمه‌هاي تكميلي، تمام داروهاي تحت پوشش بيمه‌گر پايه را كه توسط سازمان غذا و دارو نيز تاييد شده‌اند تحت پوشش قرار مي‌دهند. بيمه‌گذار در صورت برخورداري از بيمه‌گر پايه مي‌تواند بخشي از هزينه ويزيت و دارو را بر اساس تعهد بيمه‌گر پايه دريافت كند، سپس بيمه تكميلي هزينه باقي‌مانده را طبق تعهداتش به بيمه‌گذار پرداخت كند.

چه داروهايي تحت پوشش بيمه تكميلي قرار ندارد؟

داروهاي معمولي كه قيمت ارزاني دارند نظير قرص‌هاي سرماخوردگي، استامينوفن‌ها، شربت‌هاي ساده و... از فهرست داروهاي تحت پوشش بيمه تكميلي خارج شده است تا هزينه‌هاي آن به داروهاي بيماري‌هاي خاص، بيماري‌هاي مزمن و صعب‌العلاج اختصاص داده شود. بيشتر شركت‌هاي بيمه داروهاي تقويتي و داروهاي مكمل را تحت پوشش قرار نمي‌دهند.

نحوه دريافت هزينه‌هاي دارو و ويزيت از بيمه تكميلي

بيمه‌گذار پس از پرداخت هزينه پزشك و نسخه دارو به يكي از شعبه‌هاي پرداخت خسارت شركت بيمه مراجعه كرده و با ارائه مدارك لازم شامل قبض مهرخورده داروخانه و نسخه پزشك، هزينه‌ها را بر اساس تعهدات شركت بيمه دريافت مي‌كند. بديهي است بيمه‌گذار بخشي از هزينه ويزيت و دارو را به عنوان فرانشيز شخصا پرداخت مي‌كند.