حتما تاكنون اصطلاح بيمه تكميلي درمان به گوش‌تان خورده است. اما اين بيمه دقيقا چيست و چه شرايطي براي استفاده از آن وجود دارد؟ اگر سوالاتي از اين دست در مورد بيمه تكميلي درمان به خصوص بيمه تكميلي انفرادي داريد؛ با ما تا انتهاي اين مقاله همراه شويد.

​

آشنايي با بيمه تكميلي انفرادي و اصطلاحات مربوط به آن

بيمه‌هاي درماني به طور كلي به دو دسته اصلي تقسيم مي‌شوند. بيمه‌هاي پايه كه همان بيمه تامين اجتماعي و خدمات درماني است و بيمه‌هاي تكميلي كه توسط شركت‌ها و نهادهاي مختلفي به متقاضيان ارائه مي‌شوند. تمام بيمه‌شدگان در صورت مراجعه به مطب و مراكز درماني، در درجه اول از خدمات بيمه پايه خود استفاده مي‌كنند. اما اگر هزينه‌هاي درماني‌شان بيشتر از تعهد بيمه‌گر شود، در صورتي كه بيمه تكميلي داشته باشند؛ مي‌توانند مازاد هزينه پرداختي را از بيمه‌گر دوم دريافت كنند. به عنوان مثال اگر هزينه خدمات دندانپزشكي بيمه‌گزار 2 ميليون تومان شود و تعهد بيمه‌گر اول 500 هزار تومان باشد، بسته به ميزان تعهد شركتي كه طرف قرارداد بيمه تكميلي با بيمار است؛ مازاد اين مبلغ از بيمه‌گر دوم قابل دريافت مي‌باشد.

بنابراين افرادي كه يك پوشش درماني كامل مي‌خواهند بايد در كنار بيمه پايه خود از يك شركت معتبر اقدام به خريد بيمه تكميلي درمان كنند. بيمه‌هاي تكميلي هم به صورت گروهي و هم به صورت انفرادي فروخته مي‌شوند. اگر كارفرماي يك واحد تجاري، صنعتي و يا خدماتي كاركنان خود را بيمه تكميلي نكرده باشد؛ آنها مي‌توانند به صورت انفرادي و با رعايت شرايط زير، اقدام به خريد اين بيمه‌نامه كنند.

قبل از تشريح اين شرايط بهتر است با اصطلاحي به نام مدت انتظار نيز آشنا شويد. مدت انتظار بيمه تكميلي درمان در واقع بازه زماني بين خريد بيمه‌نامه تا فعال شدن آن است. در اين مدت شركت ارائه‌دهنده بيمه هيچ تعهدي نسبت به بيمه‌گر ندارد.

در بيشتر بيمه‌هاي تكميلي پوشش جراحي 3 ماه و پوشش زايمان 9 ماه مدت انتظار دارد. در واقع با اين قانون، بيمه‌گر نمي‌تواند بلافاصله بعد از خريد بيمه‌نامه تكميلي درمان، از پوشش جراحي يا زايمان استفاده كند. به بيان ساده‌تر شركت‌هاي ارائه‌دهنده اين بيمه، پس از طي شدن مدت انتظار نسبت به بيمه‌گر متعهد مي‌شوند.

شرايط استفاده از بيمه تكميلي انفرادي

با اين وجود بهتر است براي كاهش هزينه‌هاي درمان خانواده، همه افراد از اين نوع بيمه استفاده كنند. شرايط بهره‌مندي از خدمات بيمه تكميلي درمان براي بيمه‌گزار به شرح زير است:

• رسيدن به سن قانوني
• ارائه درخواست مبني بر دريافت بيمه تكميلي درمان
• تكميل فرم درخواست و انجام آزمايشات و معاينات پزشكي لازم
• سن زير 70 سال

البته براي كساني كه سن‌شان بالاتر از 60 سال است نرخ حق بيمه 50 درصد و براي افرادي كه بين 70 تا 80 سال سن دارند، 100 درصد افزايش پيدا مي‌كند.

همان‌طور كه گفتيم بيمه تكميلي را مي‌توانيد هم به صورت گروهي و هم به صورت انفرادي درخواست كنيد. البته بيمه تكميلي گروهي بايد از سوي كارفرما درخواست شود. كارگاه‌ها و شركت‌هايي كه بيش از 50 نفر كارگر و كارمند شاغل دارند و بيمه پايه آنها از يك شعبه واحد رد مي‌شود؛ مي‌توانند درخواست بيمه تكميلي گروهي كنند. اما براي كساني كه به صورت انفرادي از بيمه تكميلي استفاده مي‌كنند؛ شرايط خاصي به غير از دارا بودن بيمه پايه و مواردي كه در بالا ذكر كرديم، وجود ندارد.

پوشش بيمه‌هاي تكميلي انفرادي نيز بستگي به قرارداد بيمه دارد. اما بيشتر شركت‌هايي كه اين نوع بيمه را ارائه مي‌دهند؛ داراي پوشش‌هاي درماني زير هستند:

• هزينه‌هاي بستري
• هزينه خريد اروتز و پروتز
• هزينه‌هاي آمبولانس
• هزينه‌هاي دندانپزشكي
• هزينه‌هاي پاراكلينيكي
• هزينه جراحي عيوب انكساري چشم
• هزينه‌هاي زايمان
• هزينه عمل‌هاي سرپايي
• هزينه‌ دارو و ويزيت
• هزينه‌هاي مربوط به تست‌هاي غربالگري و ناهنجاري‌هاي جنين
• هزينه عمل‌هاي جراحي مهم
• هزينه‌هاي استفاده از خدمات آزمايشگاهي

استفاده از اين نوع بيمه مي‌تواند به شدت هزينه‌هاي درماني خانوار را كاهش دهد. بنابراين تمام افرادي كه تحت پوشش يك نوع بيمه پايه هستند، بهتر است از بيمه تكميلي نيز استفاده كنند.